Ankilozan Spondilit Tedavisinde Yeni Dönem: 2026 ACR Kılavuzunda Neler Değişti?

Bu yazıda ankilozan spondilit (AS) terimini, günümüzde daha geniş bir hastalık grubunu tanımlayan aksiyel spondiloartrit (axSpA) ile birlikte kullanacağım. Bunun nedeni, 2026 ACR kılavuzunun yalnızca klasik ankilozan spondilit tedavisini değil, radyografik olmayan aksiyel spondiloartriti de kapsamasıdır.

Uzun süredir geçmeyen bel ağrısı nedeniyle AS (axSpA) tanısı alan hastaların en sık sorduğu sorular şunlardır: "Hangi tedaviye başlayacağız?", "İlaç işe yaramazsa ne olacak?", "İlaçları ne kadar süre kullanacağım?"

Bu soruların tek bir doğru cevabı yoktur. AS tedavisini duzenlerken biz romatologlar, hastanın klinik özelliklerini ve beklentilerini değerlendirmenin yanı sıra, bilimsel kanıtları ve düzenli olarak güncellenen uluslararası tedavi kılavuzlarını da dikkate alırız.

Amerikan Romatoloji Koleji (ACR), Spondylitis Association of America (SAA) ve SPARTAN tarafından hazırlanan 2026 güncellemesi, aksiyel spondiloartrit tedavisine ilişkin en güncel önerileri sunuyor. Bu yazıda, hastaları en çok ilgilendiren değişiklikleri sade ve anlaşılır bir dille özetlemeye çalıştım.

2026 ACR Kılavuzunda Neler Değişti?

En belirgin değişiklik, JAK inhibitörlerinin (JAKi) ikinci basamakta artık güçlü öneri düzeyine yükselmesidir. Yine de sınıflar arası seçimde ilk tercih olarak TNF inhibitörleri (TNFi) ve IL-17 inhibitörleri (IL-17i) öne çıkmaya devam ediyor. Bunun yanında nosiplastik ağrı, kemik sağlığı ve eşlik eden hastalıkların yönetimi gibi başlıklar genişletildi; rutin görüntüleme takibinden ise belirgin biçimde uzaklaşıldı.

İlk Basamak Tedavi Nedir?

Önce tanı: erişkinlerde ilk görüntüleme, sakroiliak eklemleri de gösteren bir ön-arka pelvis grafisidir (röntgen). Düz grafi tanı koydurmazsa, kontrast (gadolinyum) verilmeden çekilen sakroiliak eklem MR’ı yapılır. Kılavuz, MR’ın bu konuda deneyimli bir hekim tarafından ve standart bir raporlama formatıyla değerlendirilmesini öneriyor.

Tanı kesinleştiğinde çoğu hastada tedavi, ağrı kesici-iltihap giderici ilaçlarla (NSAİİ) başlar. Kılavuz bu ilaçların düzenli ve sürekli kullanımını, sadece ağrı oldukça kullanmaya kıyasla öneriyor. İki farklı NSAİİ’yi aynı anda birleştirmek önerilmiyor; bir ilaç yetmezse başka bir NSAİİ’ye geçmek daha doğru bir yaklaşımdır.

Biyolojik Tedavi Ne Zaman Başlanır?

NSAİİ’ler yetmediğinde devreye biyolojik (bDMARD) ve hedefe yönelik sentetik (tsDMARD) ilaçlar girer. Kılavuzun net mesajı şudur:

•       İlk biyolojik tedavi olarak TNFi ve IL-17i eşit derecede önerilir; ikisi arasında baştan bir tercih sıralaması yapılmaz.

•       JAKi de etkili tedavilerdir ve bu güncellemede güçlü öneri düzeyine yükselmiştir; yine de sınıflar arası seçimde TNFi ve IL-17i, JAKi’ye tercih edilir.

•       Bunların dışında kalan biyolojik/hedefe yönelik ilaçlar axSpA için önerilmiyor.

•       Klasik DMARD’lar (metotreksat, sülfasalazin gibi), eşlik eden bir organ tutulumu yoksa, omurga hastalığının kendisi için önerilmiyor.

Normalde sıralama NSAİİ ile başlasa da, hastalığın ilerleme riski belirgin yüksekse biyolojik tedavi daha erken gündeme gelebilir. “Yüksek risk” örnekleri arasında omurgada kemik köprüleşmelerinin (sindesmofit) başlaması veya CRP’nin yüksek seyretmesi yer alır. Bu öneri koşulludur; yani her hastaya değil, seçilmiş hastalarda değerlendirilir.

İlk Biyolojik İlaç İşe Yaramazsa Ne Yapılır?

Bu, pratikte sık karşılaştığım bir endişedir. İyi haber şu: seçenekler tükenmez.

Anahtar İlke: Etki Mekanizmasını Değiştir

İlk biyolojik tedavi yeterli gelmezse, kılavuz farklı bir etki mekanizmasına sahip bir tedaviye geçilmesini öneriyor. Yani aynı kapıyı tekrar çalmak yerine, farklı bir yoldan ilerlemek esastır.

Eğer hasta iki ya da daha fazla ilaç grubuna yanıt vermediyse, yeni bir ilaca geçmeden önce romatologun “neden yanıt alınamıyor?” sorusunu yeniden gözden geçirmesi gerekir. Bunun arkasında ilaca uyum sorunu, tanının yeniden değerlendirilmesi gerekliliği ya da nosiplastik ağrı gibi nedenler olabilir. Seçilmiş durumlarda doz artırımı veya iki hedefli ilacın birlikte kullanımı da değerlendirilebilir.

Hedefe Yönelik Tedaviye (Treat-to-Target) Bakış

2026 ACR kılavuzu, katı bir treat-to-target stratejisi yerine belirti odaklı (semptom yönlendirmeli) bir izlem yaklaşımına koşullu öneri getiriyor. Bir hedef belirlenecekse de, bunun “düşük hastalık aktivitesi” olması öneriliyor. Bu, Avrupa (ASAS-EULAR) önerilerinden ayrıştığı noktalardan biridir; aşağıdaki tabloda bu farkı görebilirsiniz.

Eşlik Eden Hastalıklar Tedaviyi Nasıl Değiştirir?

axSpA yalnızca omurgayı ilgilendiren bir hastalık değildir; göz, bağırsak ve cilt tutulumları tabloya eşlik edebilir. Bu durumlarda ilaç seçimi de değişir:

•       Göz iltihabı (üveit) veya iltihaplı bağırsak hastalığı (İBH): TNF’ye karşı monoklonal antikorlar öne çıkar.

•       Sedef hastalığı (psoriazis): IL-17 inhibitörleri tercih edilir.

•       Altta yatan eklem hastalığı veya bu tutulumlar kontrol altına alınamıyorsa, klasik DMARD’lar tedaviye eklenebilir.

Kılavuz ayrıca bu hastaların tek başına romatolog tarafından değil; üveitte göz hekimi, İBH’de gastroenterolog, sedefte cilt hekimiyle birlikte yönetilmesini öneriyor. İyi bir takip çoğu zaman ekip işidir.

İlaçlar Kesilebilir mi?

Sık yapılan yanılgı: “Şikâyetim kalmadı, ilacı bırakabilirim.” Hastalık sakinleştiğinde (inaktif dönemde) ilaç dozu azaltılabilir veya uygulama aralıkları açılabilir — ancak yalnızca hekim kontrolünde. Biyolojik/hedefe yönelik ilaçların aniden, tamamen kesilmesi önerilmez, çünkü bu çoğu hastada hastalığın yeniden alevlenmesine yol açar. Azaltmak ayrı şeydir, bırakmak ayrı.

Ankilozan Spondilit Tedavisinde Egzersiz Neden Önemlidir?

İlaç dışı yaklaşımların özü basittir: hareket etmek tedavinin parçasıdır. Aktif hastalığı olanlarda fizik tedavi güçlü biçimde öneriliyor. Egzersiz tarafında gözetimli (denetimli) egzersizler, masaj-ultrason gibi pasif yöntemlere tercih ediliyor; su içi egzersizler de olumlu öneriler arasında. Yoga, tai chi ve aerobik egzersizler de destekleniyor.

Omurga manipülasyonundan (çıtlatma) kaçının: Kılavuz, omurgaya yönelik manipülasyon uygulamalarına güçlü biçimde karşı duruyor. Özellikle omurgası kemikleşmiş (füzyon gelişmiş) hastalarda bu tür uygulamalar ciddi kırık riski taşır. Omurgası tutulmuş hastaların, ilk yardım ekiplerini uyarmak için medikal uyarı bilekliği taşıması da öneriler arasındadır.

Diğer Önemli Öneriler

Görüntüleme takibi

Hastalık aktif olsun ya da olmasın, belirli aralıklarla (örneğin her iki yılda bir) rutin omurga veya pelvis grafisi tekrarı önerilmiyor. Hastalığın sakinleştiğini “kanıtlamak” için rutin MR da önerilmiyor. Görüntüleme yalnızca klinik bir gerekçe olduğunda yapılmalıdır.

Kalp için rutin tarama

Kılavuz, belirti yokken rutin EKG ile ritim/ileti taraması veya ekokardiyografi ile kalp kapağı taraması yapılmasını önermiyor. Buna karşılık kardiyovasküler risk faktörlerinin (tansiyon, kolesterol, sigara gibi) değerlendirilmesi öneriliyor.

2026 ACR ile ASAS-EULAR (Avrupa) farkları

Konu	2026 ACR / SAA / SPARTAN	ASAS-EULAR 2022
Hedefe yönelik tedavi	Katı T2T yerine belirti odaklı izleme koşullu öneri	Treat-to-target temel ilkeler arasında benimsenir
İlk biyolojik seçimi	TNFi ve IL-17i eşit; ikisi de JAKi’ye tercih edilir	TNFi ve IL-17i öncelikli; pratikte biriyle başlanır
JAK inhibitörleri	İkinci basamakta güçlü öneri düzeyine yükseldi	Önerilir; kardiyovasküler/malignite riskleri vurgulanır
Çocuk ve ergenler	İlk kez ayrı juvenil axSpA kılavuzu	Yalnızca erişkinleri kapsar
Rutin görüntüleme	Takvime bağlı rutin röntgen/MR önerilmiyor	Bireysel klinik karara bırakılır

Hastaların Sıklıkla Sorduğu 5 Soru

1. Doğrudan biyolojik ilaçla başlasak olmaz mı?

Çoğu hastada NSAİİ ile başlanır. Ancak ilerleme riski belirgin yüksekse (sindesmofit, yüksek CRP) biyolojik tedavi erken gündeme gelebilir. Karar bireyseldir.

2. İlacım işe yaramazsa çaresiz mi kalırım?

Hayır. Farklı etki mekanizmasına sahip başka tedavilere geçilebilir; seçenekler bugün oldukça geniştir.

3. İyileşince ilacı bırakabilir miyim?

Doz azaltılabilir veya aralık açılabilir, ama ani ve tam kesme önerilmez; alevlenme riski yüksektir.

4. Her yıl röntgen/MR çektirmem gerekiyor mu?

Rutin, takvime bağlı görüntüleme önerilmiyor. Görüntüleme yalnızca klinik gerekçe olduğunda yapılır.

5. Boynumu/sırtımı “çıtlatan” uygulamalar bana iyi gelir mi?

Omurga manipülasyonu önerilmiyor; özellikle omurgası kemikleşmiş hastalarda kırık riski taşır.

İleri Düzey: Nosiplastik Ağrı Nedir?

Bazı hastalarda iltihap kontrol altına alınmış olsa bile ağrı devam edebilir. Bunun bir nedeni nosiplastik ağrıdır; yani sinir sisteminin ağrıyı algılama şeklinin değişmesi/hassaslaşması. Bu, “ağrı uyduruyor” anlamına gelmez; gerçek ve tedavi gerektiren bir durumdur.

Erişkinlerde bu tablo için gabapentinoidler, SSRI/SNRI grubu ilaçlar, kas gevşeticiler ve bilişsel davranışçı terapi değerlendirilebilir. Çocuklarda ise bu ilaçlara karşı çıkılıyor; öncelik bilişsel davranışçı terapi ve uyku hijyenindedir. Her iki grupta da opioidler güçlü biçimde önerilmiyor.

Çocuklar İçin Kısa Not

Bu yazı erişkin hastalara odaklanıyor; ancak 2026 ile birlikte ilk kez çocuk ve ergenler için ayrı bir kılavuz da yayımlandı. Erişkin önerilerinin çoğu paylaşılsa da iki temel fark öne çıkıyor: çocuklarda ilk tanı görüntülemesi (radyasyondan kaçınmak için) doğrudan kontrastsız sakroiliak MR’dır ve nosiplastik ağrıda ilaç yerine bilişsel davranışçı terapi ile uyku hijyeni öne çıkarılır. Çocuğunuzun durumu için en doğru değerlendirme, çocuk romatoloğu ile yapılacak bireysel görüşmedir.

Klinik Uygulamada Benim Yaklaşımım

Bu kılavuzu hastalara anlatırken özellikle iki noktanın altını çizmek gerek. Birincisi, tedavi bir yarış değildir; önemli olan ilacı en hızlı şekilde değiştirmek değil, doğru ilacı doğru zamanda ve doğru hastada kullanmaktır. İkincisi, bu önerilerin önemli bir bölümü yüksek düzeyde bilimsel kanıtlardan değil, uzman görüşlerinden ve mevcut verilerin yorumlanmasından oluşmaktadır. Bu nedenle tedavi kararları, hekim ile hastanın birlikte değerlendirme yaptığı ortak karar verme anlayışıyla alınmalıdır.

Hangi ilaçla başlanacağına, tedavinin ne zaman azaltılabileceğine ve olası yan etkilerin nasıl yönetileceğine; hastalığın özellikleri, bilimsel kanıtlar ve en önemlisi hastanın yaşam tarzı, beklentileri ve öncelikleri birlikte değerlendirilerek karar verilmelidir. Bence, uzun dönem tedavi başarısının anahtarı da tam olarak budur.

— Prof. Dr. Nurullah Akkoç

Sonuç: Tek Cümlede Mesaj

2026 ACR kılavuzu yeni bir mucize ilaç sunmuyor; elimizdeki tedavileri doğru sırayla, doğru zamanda ve hastayı bir bütün olarak değerlendirerek kullanmamızı söylüyor. Akılda kalması gereken şey şudur: axSpA’da başarı, en yeni ilaçta değil, erken tanıda, düzenli takipte ve hasta ile hekimin birlikte verdiği kararlardadır. Doğru zamanda atılan küçük bir adım, yıllar sonra korunmuş bir omurga demektir.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır. Tanı ve tedavi kararları için romatoloji uzmanınıza başvurunuz.

Kaynak

1.     2026 Update of the American College of Rheumatology / Spondylitis Association of America / Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Axial Spondyloarthritis in Adults and Children/Adolescents. ACR Yönetim Kurulu onayı: 31 Mayıs 2026. (Tam metinler Arthritis & Rheumatology ve Arthritis Care & Research dergilerinde yayımlanmak üzere; bu yazının hazırlandığı tarihte henüz hakem değerlendirmesinden geçmemiş ve DOI atanmamıştır.)

2.     Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, ve ark. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023;82:19–34.

Not: Tam metin yayımlandığında DOI ve dergi cilt/sayfa bilgisi bu bölüme eklenerek güncellenmelidir.