Temporal Arterit (Dev Hücreli Arterit) Tedavisi ve PMR: Kortizon Ne Zaman Azaltılır?

Bu yazıda iki hastalıktan birlikte söz edeceğim: dev hücreli arterit (DHA; temporal arterit olarak da bilinir) ve polimiyaljia romatika (PMR). Bunun nedeni, 2024’te yayımlanan uluslararası önerilerin bu iki hastalığı ilk kez ortak bir “hedefe yönelik tedavi” çerçevesinde ele almasıdır. İkisi de ileri yaşta görülen, sık sık iç içe geçen iltihaplı romatizmal hastalıklardır.

Yazıyı bilerek iki katmanlı kurdum: ana metin hastalar ve yakınları için sade bir dille ilerliyor; aralara serpiştirdiğim “Hekim köşesi”kutuları ise meslektaşlarıma, özellikle bu hastalıkları yeni yönetmeye başlayan genç romatologlara yönelik daha teknik notlar içeriyor. Hasta okurlar bu kutuları rahatlıkla atlayabilir.

DHA ya da PMR tanısı alan hastaların en sık sorduğu sorular şunlardır: “Kortizonu ne kadar kullanacağım?”, “Bu ilaçların yan etkileri beni yormaz mı?”, “Hastalık geçti mi, yoksa geri döner mi?”

Dejaco ve arkadaşlarının hazırladığı ve Annals of the Rheumatic Diseases’te yayımlanan bu belge, DHA ve PMR için ilk treat-to-target (hedefe yönelik tedavi) öneri setini sunuyor. Önemli bir noktayı baştan belirtmek gerek: bu belge ayrıntılı bir temporal tedavisi algoritması değil; beş genel ilke ve altı öneriden oluşan bir stratejik çerçevedir.

“Hedefe Yönelik Tedavi” Ne Demek?

Kısaca: önce net bir tedavi hedefi koymak (örneğin hastalığın sessizleşmesi), sonra hastayı düzenli aralıklarla ölçmek ve hedefe ulaşılamadıysa tedaviyi değiştirmek. Bu yaklaşım, başta romatoid artrit olmak üzere birçok romatizmal hastalıkta yerleşmiş bir tedavi anlayışıdır; şimdi DHA ve PMR için de ilk kez ortak bir çerçeveye kavuşturuldu.

Temporal arterit tedavisi — hedefe yönelik tedavi akış şeması

DHA ve PMR Neden Birlikte Ele Alınır?

Bu iki hastalık sık sık örtüşür. PMR bulguları DHA ile eş zamanlı görülebilir; hastalıktan önce ya da sonra ortaya çıkabilir, bazen de bir DHA alevlenmesinin parçası olabilir. Bu yüzden, PMR tanısıyla izlenip sık sık nükseden ya da kortizonu bir türlü azaltamadığımız hastalarda, aslında gözden kaçmış bir DHA olup olmadığını düşünmek gerekir. Öneriler de bu iki hastalığın tek bir hastalık ailesi gibi, birlikte değerlendirilmesini vurguluyor.

Neden DHA Bir “Acil Durum”dur?

Buradaki en kritik başlık görme kaybıdır. DHA’lı hastaların yaklaşık %15–20’sinde kalıcı görme kaybı gelişebilir. Görme kaybı çoğunlukla tanı konulmadan ve tedavi başlanmadan önce meydana gelir. Bir göz etkilenmişse — özellikle tedavi edilmemiş hastalarda — diğer göz de saatler ya da günler içinde risk altına girebilir.

En önemli nokta şudur: tedaviye, yani kortizona (glukokortikoid) başlandıktan sonra yeni kalıcı görme kaybı çok nadirdir; ama risk tümüyle sıfır değildir. Bu yüzden temporal arterit tedavisi geciktirilmemelidir. Tanıyı kesinleştiren tüm testleri beklemeden, yüksek klinik şüpheyle bile tedavi başlatılmalıdır.

Temporal Arterit Tedavisine Nasıl Başlanır? DHA ile PMR Aynı Değildir

Hedefler ortak olsa da, başlangıç tedavisi bu iki hastalıkta belirgin biçimde farklıdır. PMR’de görece düşük dozlarla iyi bir yanıt alınırken, DHA — özellikle görme tehdidi olan biçimi — çok daha yüksek dozlar gerektiren bir acildir.

Hekim köşesi — başlangıç dozları

–  DHA (kranial, görme tehdidi yoksa): genellikle prednizon ~40–60 mg/gün.

–  DHA + akut görme kaybı / amoroz fugaks: çoğu merkez birkaç günlük IV metilprednizolon pulsu (ör. 500–1000 mg/gün, 3 gün) ile başlar, ardından oral idameye geçer.

–  PMR: prednizon eşdeğeri 12,5–25 mg/gün; olabilecek en düşük etkili doz hedeflenir.

Kısacası: hedefler (remisyon, damar/doku bütünlüğünün korunması) ortak; başlangıç dozları ve ilaç seçenekleri ortak değil.

Tedavi Hedefi Nedir?

Önerilere göre hedef remisyondur — yani hastalığın hem şikâyet düzeyinde hem de kandaki iltihap belirteçleri düzeyinde sessizleşmesi. DHA’da buna ek olarak damar hasarını ve doku iskemisini (dokuların kansız kalması) önlemek de ayrı bir hedef olarak konuyor.

Ama burada dürüst bir parantez açmam gerek: DHA ve PMR’de remisyonu ölçecek, üzerinde uzlaşılmış standart bir araç henüz yok. Romatoid artritte kullandığımız türden net bir “skor” bu hastalıklarda bulunmuyor; öneriler de bunu açıkça kabul ediyor. Yani hedef var, ama hedefi milimetrik ölçen cetvel henüz elimizde değil.

Hekim köşesi — remisyonu neyle ölçüyoruz?

Geçerliği gösterilmiş bir bileşik indeks bulunmadığı için pratikte klinik değerlendirme + ESR/CRP kullanılır. DHA’da temporal ve aksiller ultrasonda “halo” bulgusu ve PET’te damar duvarı aktivitesi giderek daha sık kullanılıyor; ancak görüntüleme henüz remisyon tanımına resmen girmiş değil. Görüntülemede süregelen aktivite ile ileride nüks ve damar hasarı arasında ilişki bildiren veriler var — ama kanıt düzeyi düşük.

Önemli Nokta: Öneriler Büyük Ölçüde Uzman Görüşüne Dayanıyor

Bu, üzerinde özellikle durmak istediğim bir nokta. Bu tür belgeler okunurken, her önerinin yanındaki “kanıt düzeyine” bakmak gerekir. Ve bu belgede önerilerin büyük çoğunluğu en düşük kanıt düzeyine, yani doğrudan çalışmalardan değil uzman görüşünden ve mevcut verilerin yorumlanmasından geliyor. Görev gücü bunu dürüstçe söylüyor.

Bu, önerileri değersiz kılmaz; ama okurun aklında tutması gereken şudur: elimizdeki bu belge, kanıta dayalı kesin bir reçeteden çok, deneyimli bir uzman ekibin ortak aklı ve bir araştırma gündemidir. Nitekim DHA veya PMR’de bütün bir hedefe yönelik tedavi stratejisini geleneksel bakımla karşılaştıran randomize bir çalışma da henüz yapılmış değil.

Kortizonu Ne Zaman ve Nasıl Azaltırız?

Kortizon yıllardır bu hastalıkların temel tedavisidir ve çoğu hastada şikâyetleri hızla düzeltir. Ama madalyonun öbür yüzü ağırdır: uzun süreli kortizon kullanan hastaların %85’ine varan oranda bir yan etki (şeker yükselmesi, kemik erimesi, enfeksiyona yatkınlık, kilo, cilt incelmesi gibi) görülebilir. Üstelik hastalar çoğunlukla ileri yaşta ve ek hastalıkları olan kişilerdir.

Bu yüzden önerilerin ruhu nettir: remisyona ulaşınca mümkün olan en düşük etkili dozla devam etmek. Bir sık yapılan yanılgıyı da baştan söyleyeyim: “Şikâyetim geçti, ilacı bırakayım.” Hastaların %34–62’si kortizon azaltılırken en az bir kez nükseder; erken ve ani kesmek çoğu zaman hastalığı geri getirir. Azaltmak ayrı şeydir, bırakmak ayrı.

İyi haber şu: bir kısım hastada zamanla ilaçsız remisyon da mümkündür.

Kortizon Azaltıcı İlaçlar Ne Zaman Devreye Girer?

İşte hedefe yönelik tedavinin ruhu burada belirginleşir. Amaç kortizonun toplam yükünü ve tedaviye bağlı zararları azaltmak olduğu için, uygun hastalarda kortizon gereksinimini azaltan ilaçların zamanında değerlendirilmesi önem taşır. Öneri belgesi belirli bir ilaca hangi aşamada başlanacağını ayrıntılı tarif etmez; ama özellikle sık nükseden, yüksek riskli hastalarda bu tür tedavilerin erken gündeme alınabileceğini belirtir.

Bu ilaçların başında tosilizumab (IL-6 adlı iltihap habercisini bloke eden bir ilaç) gelir. Daha yakın zamanda ise, ağızdan alınan bir JAK inhibitörü olan upadasitinib de DHA’da kullanıma girdi.

Hekim köşesi — kortizon azaltıcı kanıt tabanı

–  Tosilizumab (GiACTA): remisyon ve kümülatif GC dozunda plaseboya üstün; açık etiketli uzatma fazında hastaların bir bölümü tedavi kesildikten sonra da uzun süre ilaçsız remisyonda kaldı.

–  Upadasitinib (SELECT-GCA, faz 3): 15 mg dozu, 52. haftada sürekli remisyonda plaseboya üstün bulundu (yaklaşık %46’ya karşı %29).

–  Metotreksat: DHA’da mütevazı, glukokortikoid gereksinimini azaltıcı bir etki; PMR’de yüksek nüks riskli seçilmiş hastada düşünülür.

–  PMR’de IL-6 blokajı (tosilizumab, sarilumab) klinik çalışmalarda etkili bulundu; ancak onay ve geri ödeme durumu ülkeye ve zamana göre değişir.

Önemli çekince: bugüne kadar hiçbir ajanın glukokortikoide bağlı ciddi klinik sonlanımları azalttığı kesin biçimde gösterilmedi. Kortizon yükünü azaltmak, klinik sonuçların da otomatik olarak iyileşeceği anlamına gelmez.

Peki Türkiye’de durum ne? Burada, önerilerin ruhu ile geri ödeme kuralları arasında pratik bir gerilim var ve bunu hastalarıma da açıkça anlatırım. Tosilizumab DHA’da 2019’dan beri geri ödeme kapsamında; ancak Temmuz 2026 itibarıyla yürürlükteki SGK (SUT) düzenlemesine göre ancak şu durumlarda başlanabiliyor: yüksek doz kortizonla birlikte klasik bir ilacın (metotreksat, leflunomid ya da azatioprin) 3 ay kullanılmasına rağmen yanıt alınamaması, ya da yüksek doz kortizonun sakıncalı olduğu durumlar. Upadasitinib de benzer koşullarla geri ödemeye girdi.

Yani pratikte bu ilaçlar bizde daha çok “önce kortizon ve klasik ilaçla dene, olmazsa geç” basamağında konumlanmış durumda. Uygun hastada kortizon azaltıcı tedaviye daha erken geçmek isteyen hekimin karşısına çoğu zaman bu basamaklı sıra çıkıyor. Bu, sahadaki gerçek çıkmazlardan biridir. (Not: SUT koşulları zaman içinde değişebilir; tedavi planlanırken güncel SUT metninin kontrol edilmesi gerekir.)

Tosilizumab Kullanırken CRP Neden Yanıltıcı Olabilir?

Biraz daha teknik ama önemli bir nokta: tosilizumab gibi IL-6 blokeri ilaçlar, kandaki iltihap belirteçlerini (CRP ve sedim) doğrudan baskılar. Bu nedenle takip yalnızca kan değerlerine dayandırılmaz; klinik değerlendirme esas alınır ve gerekli durumlarda görüntülemeyle desteklenir. Değerler normal görünse bile altta hastalık aktivitesi sürebilir. Bu belirsizlik, önerilerin araştırma gündemindeki başlıklardan biridir.

Hastalık Ne Sıklıkla İzlenmeli?

Öneriler, remisyona ulaşana kadar 1–4 haftada bir gibi sık, stabil remisyondan sonra ise 3–6 ayda bir izlemi öngörüyor. Bu, önceki Avrupa ve Amerikan önerilerinden daha sık bir takvim.

Burada da dürüst olmak gerekir: bu sıklıkta izlem, yoğun poliklinik koşullarında ve hastaların ulaşım güçlüğü düşünüldüğünde her merkezde kolayca uygulanamıyor. Önerilerin çözümü — aile hekimi ile romatolog arasında paylaşımlı bakım — ilke olarak doğru; ama bizde bu zincir henüz her yerde güçlü değil. Bir başka önemli nokta: DHA’da ana damarda (aort) yıllar sonra bile genişleme (anevrizma) gelişebildiği için, hastalık sessizleşse de aralıklı uzman kontrolünü ihmal etmemek gerekir.

Öneriler Ne Diyor, Türkiye Pratiğinde Durum Ne?

Konu	Önerinin (T2T) dediği	Türkiye pratiğinde durum
Kortizon azaltıcı ilaca geçiş	Uygun / yüksek riskli hastada erken düşünülebilir	Geri ödeme çoğu kez önce kortizon + klasik ilaç başarısızlığı şartı arıyor
İzlem sıklığı	Remisyona kadar 1–4 haftada bir	Poliklinik yükü nedeniyle bu sıklık çoğu merkezde zor
Remisyonun tanımı	Şikâyet ve iltihap belirteçlerinin yokluğu	Standart, ölçülebilir bir araç henüz yok
Görüntülemeyle takip	Rolü belirsiz; “her ne pahasına” hedeflenmez	Ultrason/PET erişimi merkeze göre çok değişken
Paylaşımlı bakım	Aile hekimi–romatolog iş birliği	Sevk/iletişim zinciri henüz her yerde oturmuş değil

Hastaların Sıklıkla Sorduğu Sorular

1. Kortizonu hemen bırakabilir miyim, şikâyetim kalmadı?

   Bırakmak yerine, hekim kontrolünde yavaşça azaltmak esastır. Erken ve ani kesme, çoğu hastada nükse yol açar.

2. Görme kaybı riski beni bekliyor mu?

   Bu risk esas olarak tedavi başlamadan öncedir. Tedaviye başlandıktan sonra risk büyük ölçüde düşer. O yüzden erken tanı ve hızlı tedavi hayatidir.

3. Kandaki değerlerim (sedim, CRP) normalse hastalığım geçmiş midir?

   Her zaman değil. Özellikle IL-6 blokeri ilaçlar bu değerleri baskılayabilir; bu ilaçları kullanırken normal değerler tek başına “hastalık kontrol altında” anlamına gelmeyebilir.

4. Tosilizumab bana neden hemen başlanmıyor?

   Etkili bir ilaç olsa da, ülkemizde geri ödeme kuralları çoğu kez önce kortizon ve klasik bir ilacın denenmesini gerektiriyor. Kararı bu çerçevede birlikte veririz.

5. Hastalık tamamen geçer mi?

   Bir kısım hastada ilaçsız remisyon mümkündür; ancak nüks ihtimali olduğu için, “geçti” demek yerine “kontrol altında” demeyi tercih ederim.

Klinik Uygulama İçin Pratik Çıkarımlar

Bu bölümde, öneri metninin satır aralarında kalan ama günlük klinik pratikte işe yarayan çıkarımları bir araya getirdim:

• DHA şüphesinde tedaviyi görüntüleme/biyopsi için geciktirmeyin. Steroid, ultrasondaki “halo” bulgusunu günler içinde silebilir; mümkünse tedavi öncesi ya da ilk 24–48 saatte görüntüleyin, ama hiçbir koşulda tedaviyi bekletmeyin.

• “Kortizonu azaltamıyorum / sık nüksediyor” diyen PMR hastasında durun ve yeniden düşünün. Maskelenmiş DHA, alternatif tanı (RA, geç başlangıçlı spondiloartrit) ya da hastalık dışı ağrı kaynakları (omuz OA, rotator kaf, fibromiyalji, nosiplastik ağrı) gündeme gelmeli.

• IL-6 blokajı altında ESR/CRP’ye güvenmeyin. Aktiviteyi klinik ve gerektiğinde görüntülemeyle değerlendirin.

• SUT basamağını erken planlayın. Yüksek nüks riskli hastada klasik DMARD basamağını zamanında ve raporlanabilir biçimde işletmek, tosilizumab/upadasitinibe erişimi hızlandırır.

• Aortu unutmayın. DHA’da sessiz dönemde bile yıllar sonra torasik aort anevrizması/diseksiyonu gelişebilir; uzun dönem izlemi bırakmayın.

• Kortizon toksisitesini bir “sonuç ölçütü” gibi takip edin. Kemik koruması, glisemi, enfeksiyon profilaksisi ve kümülatif doz, hastalığın kendisi kadar önemlidir.

Sonuç: Hedef Yalnızca Remisyon Değildir

DHA ve PMR’de tedavinin başarısı yalnızca yakınmaların geçmesi veya CRP ve sedimentasyonun normale dönmesiyle ölçülemez. Temporal arterit tedavisinde asıl hedef; hastalığı kontrol altına alırken görme kaybı ve damar hasarı gibi geri dönüşsüz sonuçları önlemek, nüksleri azaltmak ve bunu mümkün olan en düşük kortizon yüküyle başarabilmektir.

DHA’da ilk karar hızlı olmalıdır: özellikle görme tehdidi varsa tanısal işlemler tedaviyi geciktirmemelidir. Bundan sonraki süreç ise aceleyle değil, düzenli ve çok yönlü değerlendirmeyle yönetilmelidir. Klinik bulgular, iltihap göstergeleri, eşlik eden hastalıklar, kortizon toksisitesi ve gerektiğinde görüntüleme birlikte ele alınmalıdır.

PMR’de ise tedaviye hızlı yanıt alınması, hastalığın sona erdiği anlamına gelmez. Kortizonun kontrollü biçimde azaltılması, nüksün erken fark edilmesi ve beklenenden farklı ya da dirençli seyirde tanının yeniden sorgulanması önemlidir.

Hedefe yönelik tedavi yaklaşımının asıl katkısı yeni bir ilaç önermekten çok, her kontrolde şu üç soruyu sormamızı sağlamasıdır: temporal arteri

•   Hedefe ulaştık mı?

•   Bu hedefi hangi tedavi yüküyle sürdürüyoruz?

•   Tedaviyi değiştirmemiz gerekiyor mu?

Akılda kalması gereken: DHA’da tedavi gecikmemeli, PMR’de kortizon aceleyle azaltılmamalı; her iki hastalıkta da amaç, sürdürülebilir remisyonu mümkün olan en düşük tedavi zararıyla sağlamaktır.

.

Kaynaklar

1.    Dejaco C, Kerschbaumer A, Aletaha D, ve ark. Treat-to-target recommendations in giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2024;83:48–57. doi:10.1136/ard-2022-223429

2.    Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, ve ark. Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis (GiACTA). N Engl J Med 2017;377:317–328.

3.    Stone JH, Han J, Aringer M, ve ark. Long-term effect of tocilizumab in patients with giant cell arteritis: open-label extension of the GiACTA trial. Lancet Rheumatol 2021;3:e328–e336.

4.    Blockmans D, Penn SK, Setty AR, ve ark. A phase 3 trial of upadacitinib for giant-cell arteritis (SELECT-GCA). N Engl J Med 2025;392:2013–2024. doi:10.1056/NEJMoa2413449

5.    Dejaco C, Singh YP, Perel P, ve ark. 2015 EULAR/ACR recommendations for the management of polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2015;74:1799–1807.

6.    Mahr AD, Jover JA, Spiera RF, ve ark. Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data meta-analysis. Arthritis Rheum 2007;56:2789–2797.

7.    Devauchelle-Pensec V, Carvajal-Alegria G, Dernis E, ve ark. Effect of tocilizumab on disease activity in patients with active polymyalgia rheumatica receiving glucocorticoid therapy: a randomized clinical trial (SEMAPHORE). JAMA 2022;328:1053–1062.

8.    Spiera RF, Unizony S, Warrington KJ, ve ark. Sarilumab for relapse of polymyalgia rheumatica during glucocorticoid taper (SAPHYR). N Engl J Med 2023;389:1263–1272. doi:10.1056/NEJMoa2303452.