Diklofenak (Voltaren) Kalp İçin Riskli mi?

Yayın tarihi: 9 Eylül 2018  ·  Güncelleme tarihi: 31 Temmuz 2026

Voltaren, Dicloron, Diclomec, Dicloflam ve Cataflam gibi isimlerle bilinen diklofenağın kalp-damar riski nedir? Tablet ve iğne ile jel arasında fark var mıdır?

Diklofenak nedir?

Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), ağrı kesici ve iltihap giderici etkileri nedeniyle romatizmal hastalıklarda yaygın olarak kullanılır. Diklofenak (Voltaren, Dicloron, Diclomec, Cataflam ve eşdeğerleri), naproksen, ibuprofen, etodolak, flurbiprofen ve indometazin bu gruptaki ilaçlardan bazılarıdır.

NSAİİ'ler ağrı ve enflamasyonu azaltırken siklooksijenaz (COX) adı verilen enzimleri baskılar. COX-1 ve COX-2 enzimleri yalnızca ağrı ve enflamasyonda değil; mide duvarının korunması, böbrek kan akımı ve damar içindeki dengenin sürdürülmesinde de rol oynar. Bu nedenle bu ilaçların ağrıyı azaltan etkilerinin yanında mide-bağırsak, böbrek ve kalp-damar yan etkileri de olabilir.

Kalp-damar güvenliği tartışması nasıl başladı?

1990'lı yıllarda mide-bağırsak yan etkilerini azaltmak amacıyla seçici COX-2 inhibitörleri geliştirildi. Ancak daha sonra, özellikle rofekoksib (Vioxx) ve yüksek doz selekoksib çalışmalarında kalp-damar olaylarında artış saptandı. Rofekoksib 2004 yılında piyasadan çekildi.

Bu gelişmelerden sonra yalnızca seçici COX-2 inhibitörlerinin değil, klasik NSAİİ'lerin de kalp-damar güvenliği ayrıntılı biçimde araştırılmaya başlandı.

Diklofenak klasik bir NSAİİ olmakla birlikte COX-2 enzimini görece güçlü biçimde baskılar. Bu özelliği ve dünya genelindeki yaygın kullanımı nedeniyle kalp-damar güvenliği açısından özel olarak değerlendirilmiştir. Avrupa İlaç Ajansı da sistemik diklofenak için COX-2 inhibitörlerine benzer kardiyovasküler önlemler uygulanmasını önermiştir.

Diklofenak kalp riski neden önemlidir?

Diklofenak kalp riski, özellikle daha önce kalp-damar hastalığı geçiren veya hipertansiyon, diyabet, yüksek kolesterol ve sigara kullanımı gibi risk faktörleri bulunan kişilerde önem taşır.

Diklofenağın kalp-damar güvenliğini inceleyen en büyük araştırmalardan biri, Danimarka'daki ulusal reçete ve hastane kayıtlarının kullanıldığı ve 2018 yılında British Medical Journal dergisinde yayımlanan çalışmadır.

Bu araştırma randomize kontrollü bir çalışma değil, gerçek yaşam verileriyle klinik bir çalışmayı mümkün olduğunca taklit eden bir hedef-çalışma emülasyonudur. Gözlemsel çalışmalar neden-sonuç ilişkisini randomize çalışmalar kadar kesin gösteremese de, milyonlarca kişiyi kapsaması ve karşılaştırma gruplarının ayrıntılı biçimde oluşturulması araştırmanın önemli güçlü yönleridir.

2018 Danimarka çalışması nasıl yapıldı?

Araştırmada 1996-2016 yılları arasındaki kayıtlar incelendi. Başlangıçta kanser, demans, şizofreni, kalp-damar, böbrek, karaciğer veya ülser hastalığı bulunan kişiler çalışmanın ana analizine alınmadı. Böylece başlangıçtaki sağlık durumu görece iyi olan kişilerde yeni NSAİİ kullanımının etkisi araştırıldı.

Çalışmada:

●      Diklofenak başlanan 1.370.832 kişi

●      İbuprofen başlanan 3.878.454 kişi

●      Naproksen başlanan 291.490 kişi

●      Parasetamol başlanan 764.781 kişi

●      Bu ilaçlardan hiçbirine başlanmayan 1.303.209 kişi

değerlendirildi.

İlaç başlanmasını izleyen ilk 30 gün içinde gelişen majör kalp-damar olayları karşılaştırıldı. Bu birleşik sonuç; atriyal fibrilasyon veya flutter, iskemik inme, kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü ve kalp kaynaklı ölümü kapsıyordu.

Çalışmada ne bulundu?

Diklofenak başlanan kişilerde ilk 30 gün içindeki majör kalp-damar olayı oranı:

●      Herhangi bir ilaç başlanmayanlara göre yaklaşık %50

●      Parasetamol veya ibuprofen başlananlara göre yaklaşık %20

●      Naproksen başlananlara göre yaklaşık %30

daha yüksekti.

Diklofenak kullananlarda yalnızca birleşik sonuç değil, sonuçları oluşturan olayların her biri de daha sık görüldü. İlaç başlanmayanlarla karşılaştırıldığında atriyal fibrilasyon veya flutter yaklaşık 1,2 kat, iskemik inme 1,6 kat, kalp yetmezliği 1,7 kat, miyokard enfarktüsü 1,9 kat ve kalp kaynaklı ölüm 1,7 kat daha sık saptandı.

Mide-bağırsak kanaması riski de arttı

Diklofenak başlananlarda ilk 30 gün içindeki üst mide-bağırsak kanaması riski:

●      İlaç başlanmayanlara göre yaklaşık 4,5 kat

●      Parasetamol veya ibuprofen başlananlara göre yaklaşık 2,5 kat

daha yüksekti. Naproksenle karşılaştırıldığında ise belirgin bir fark saptanmadı.

Bu bulgu, diklofenağın yalnızca kalp-damar sistemi açısından değil, mide-bağırsak sistemi açısından da tamamen güvenli bir seçenek olmadığını gösterir.

Düşük doz diklofenak güvenli mi?

Daha düşük dozun daha güvenli olacağı düşüncesi mantıklı görünse de, 2023 yılında yayımlanan geniş Danimarka araştırması önemli bir uyarı getirdi.

Bu çalışmada günlük 150 mg'ın altındaki düşük doz ile 150 mg veya üzerindeki yüksek doz diklofenak kullanımı karşılaştırıldı. İlaç kullanmayanlara göre majör kalp-damar olaylarındaki göreceli artış:

●      Yüksek dozda 1,55 kat

●      Düşük dozda 1,52 kat

olarak bulundu. Yüksek ve düşük doz doğrudan karşılaştırıldığında riskler birbirine çok yakındı. Bu nedenle düşük doz diklofenak da kalp-damar açısından “nötr” veya tamamen risksiz kabul edilemez.

Bununla birlikte bu sonuç, dozun önemsiz olduğu anlamına gelmez. Genel ilaç güvenliği ilkesi değişmez: diklofenak yalnızca gerektiğinde, en düşük etkili dozda ve mümkün olan en kısa süreyle kullanılmalıdır.

Risk yalnızca uzun süreli kullanımda mı ortaya çıkar?

Hayır. Danimarka çalışmalarında kalp-damar olayları ilaç başlanmasını izleyen ilk 30 gün içinde değerlendirilmiştir. Bu nedenle riskin yalnızca aylarca veya yıllarca kullanımın ardından başladığı söylenemez.

Ancak bu araştırmalar tek bir tabletin bağımsız olarak ne kadar risk oluşturduğunu ölçmemiştir. Kalp-damar riski düşük sağlıklı bir kişide ara sıra alınan tek dozun mutlak riski muhtemelen çok düşüktür. Buna karşılık kalp krizi, inme veya kalp yetmezliği öyküsü bulunanlarda kısa süreli kullanım bile hekimle değerlendirilmelidir.

Voltaren jel ile tablet aynı riski taşır mı?

Hayır. Yukarıdaki çalışmalar esas olarak sistemik diklofenakı, yani tablet, kapsül, fitil veya enjeksiyon yoluyla kullanılan formları değerlendirmektedir.

Cilde sürülen diklofenak jelin kana geçişi çok daha düşüktür. Örneğin bir dize önerilen miktarda uygulanan %1 diklofenak jelde sistemik maruziyet, ağızdan kullanılan diklofenağa göre ortalama 17 kat daha düşük bulunmuştur.

Bu nedenle diz veya el gibi sınırlı bir bölgedeki yüzeyel kas-eklem ağrısında topikal jel, daha düşük sistemik maruziyet sağlayan bir seçenek olabilir. Ancak:

●      Jel tamamen risksiz değildir.

●      Geniş bir alana veya yüksek miktarda sürülürse kana geçen miktar artabilir.

●      Jel ile diklofenak tabletin birlikte kullanılması toplam ilaç maruziyetini artırabilir.

●      Kalp-damar veya böbrek hastalığı bulunan kişiler topikal formu da gelişigüzel kullanmamalıdır.

Kimler sistemik diklofenak kullanmamalı veya özellikle dikkatli olmalı?

Avrupa'daki düzenleyici önerilere göre sistemik diklofenak şu hastalarda kullanılmamalıdır:

●      İskemik kalp hastalığı olanlar

●      Daha önce kalp krizi geçirenler

●      İnme veya başka bir serebrovasküler hastalık öyküsü bulunanlar

●      Periferik arter hastalığı olanlar

●      NYHA sınıf II-IV kalp yetmezliği bulunanlar

Hipertansiyon, yüksek kolesterol, diyabet veya sigara kullanımı gibi önemli kardiyovasküler risk faktörleri bulunanlarda ise tedaviye ancak dikkatli değerlendirmeden sonra başlanmalıdır. Bu uyarılar tablet, kapsül, fitil ve enjeksiyon gibi sistemik formlar içindir; topikal jel ve kremler aynı düzenleyici kategoriye dahil edilmemiştir.

Diklofenak yasaklanmış bir ilaç değildir. Doğru hastada, uygun dozda ve kısa süreyle kullanılabilir. Ancak bazı ülkelerde kardiyovasküler risk nedeniyle ağızdan kullanılan formların reçetesiz satışı kaldırılmıştır. Örneğin Birleşik Krallık'ta oral diklofenak 15 Ocak 2015'ten itibaren yalnızca reçeteyle verilmeye başlanmıştır.

Sonuç

Ağızdan veya enjeksiyon yoluyla kullanılan diklofenak, diğer bazı ağrı kesicilere ve ilaç kullanmamaya göre kalp-damar olayları riskini artırabilir. Düşük doz diklofenak da tamamen risksiz değildir. Özellikle bilinen kalp-damar hastalığı veya kalp yetmezliği bulunan kişilerde sistemik diklofenaktan kaçınılmalıdır. Kullanılması gerekiyorsa en düşük etkili doz ve mümkün olan en kısa süre tercih edilmelidir. Bölgesel ağrılarda jel formu kana daha az geçtiği için uygun bir seçenek olabilir; ancak o da tamamen risksiz değildir.

---

Kaynaklar

1. McGettigan P, Henry D. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk: an examination of sales and essential medicines lists in low-, middle-, and high-income countries. PLoS Med. 2013;10:e1001388.

2. Schmidt M, Sørensen HT, Pedersen L. Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies. BMJ. 2018;362:k3426.

3. Schmidt M, Arendt-Nielsen L, Hauge EM, Sørensen HT, Pedersen L. High- vs. low-dose diclofenac and cardiovascular risks: a target trial emulation. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2023;9:453-461.

4. European Medicines Agency. Diclofenac-containing medicines: cardiovascular safety recommendations.

5. DailyMed. Diclofenac sodium topical gel: prescribing information.